Salvare e conservare: sono queste le parole d’ordine ormai sempre più condivise nella chirurgia urologica in oncologia, portando ottimi risultati dal punto di vista dell’efficacia e della sicurezza. I tumori di prostata, rene, testicoli e vescica sono sempre più diffusi nel nostro Paese e i casi sono un aumento, tanto che nel 2019 81.500 connazionali, sia uomini che donne, hanno ricevuto la diagnosi di una neoplasia che interessa l’apparato genitourinario. E se grazie ai progressi nella diagnosi e nelle terapie oggi otto pazienti su dieci sopravvivono alla neoplasia, per migliorare l’assistenza ai pazienti è necessario puntare anche alla migliore qualità di vita possibile dopo le cure oncologiche, risparmiando (ogni volta che la malattia lo consente) gli organi e le loro funzioni. A sottolineare l’importanza della chirurgia conservativa sono gli specialisti della Società Italiana di Urologia (SIU) durante il Congresso Nazionale appena concluso.

Chirurgia conservativa e robotica

«Ogni anno in Italia circa il 40% dei pazienti con patologia oncologica urologica che fino a qualche anno fa si doveva sottoporre a interventi che comportavano l’asportazione di un organo (prostata, rene o vescica) — spiega Walter Artibani, segretario generale della SIU —. Oggi invece può giovarsi di una terapia conservativa volta alla preservazione d’organo, il cui obiettivo principale è contrastare al meglio la malattia, salvaguardando nello stesso tempo quelle funzioni fisiologiche che più fortemente coinvolgono la qualità della vita del paziente: dalla continenza alle capacità di erezione ed eiaculazione.  Per chirurgia conservativa si intende quell’insieme di trattamenti (prevalentemente gestiti con i robot) che puntano a salvare l’organo o la ghiandola colpita dalla neoplasia, invece che asportarlo: il comune denominatore è l’evoluzione tecnologica avuta con l’avvento della chirurgia robotica (che offre al chirurgo la possibilità di “vedere in 3D” garantendo movimenti sempre più fini e precisi) e l’introduzione di nuove piattaforme per trattamenti mini-invasivi. Questo, insieme alla sempre maggior richiesta da parte dei pazienti di poter preservare le proprie funzioni fisiologiche in termini di capacità minzionale e sessuale, ha fortemente spinto la chirurgia del terzo millennio in questa direzione. Così oggi i tumori della prostata, dei reni e della vescica prevedono valide alternative alla chirurgia radicale di tipo conservativo. Dalla terapia focale agli ultrasuoni per la prostata, alla terapia “trimodale” (chemioterapia, radioterapia e resezione endoscopica) dedicata alla vescica».

Tumore della prostata

Il cancro della prostata è il tumore più diagnosticato tra gli uomini over 50, con circa 37mila nuovi casi nel 2019. È un tumore a lenta crescita nella maggior parte dei casi e 9 uomini su 10 sono ancora vivi 10 anni dopo la diagnosi. Se scoperto ai primi stadi, quando è localizzato e non ha ancora dato metastasi, la scelta della terapia spetta oggi sempre più ai pazienti, che sono chiamati a decidere qual è l’alternativa migliore valutando le probabili conseguenze indesiderate. Oggi le terapie a disposizione sono molte, a seconda del tipo di neoplasia: chirurgia, radioterapia, brachiterapia, ormoterapia e molteplici tipi di farmaci. Alle quali si aggiunge la sorveglianza attiva, strategia che prevede di monitorare la malattia attraverso esami specifici e controlli periodici e può essere suggerita in alternativa alle terapie radicali e ai loro effetti collaterali in casi di tumori a basso rischio di progressione. «Un trattamento mirato che non comporta l’asportazione dell’intera ghiandola è la terapia focale con utilizzo di ultrasuoni ad alta intensità — dice Francesco Porpiglia, ordinario di Urologia dell’Università degli Studi di Torino e Responsabile dell’Ufficio Scientifico della SIU —. Sembra avere risultati oncologici soddisfacenti, senza portare a una compromissione funzionale. Viene effettuato mediante una sonda ecografica transrettale dedicata, in grado di emettere speciali ultrasuoni che provocano la morte delle cellule tumorali. La degenza postoperatoria è di 24-48 ore e gli effetti collaterali in termini di sintomatologia irritativa o ostruttiva (getto debole o urgenza minzionale) sono minimi. Nessun problema si riscontra sull’erezione e sull’eiaculazione.

La sopravvivenza al cancro può raggiungere il 99%

Grazie alla cosiddetta “chirurgia di precisione” che ha l’obiettivo di preservare il più possibile la continenza e la potenza postoperatoria, la robotica permette di poter garantire un tasso di continenza postoperatoria già nell’immediato postoperatorio superiore al 70% e al 95% a tre mesi — prosegue Porpiglia —, mentre circa il 60% dei pazienti si può giovare di una preservazione dei nervi deputati all’erezione con una ripresa della funzionalità erettile a 3 mesi superiore al 60%, che si spinge fino quasi al 90% a un anno dall’intervento nei pazienti giovani. Inoltre, l’introduzione di nuove modalità di visualizzazione del tumore, come l’utilizzo delle immagini 3D e della realtà aumentata, permettono di massimizzare i risultati oncologici anche in caso di malattia localmente avanzata».

Tumore del rene

Il 70% dei pazienti italiani è vivo cinque anni dopo la diagnosi di un tumore al rene e può sperare di essere guarito, grazie ai progressi compiuti negli ultimi decenni con l’arrivo di nuove cure, sempre più precise e mirate, ma il 35% delle neoplasie renali nel nostro Paese viene infatti individuata in fase avanzata o metastatica. Sono 12.600 i nuovi casi individuati nel 2019 in Italia (8.100 negli uomini, 4.500 nelle donne). «La chirurgia conservativa è sempre più considerata anche per il cancro del rene — aggiunge Artibani —: oggi 7 malati su 10 con tumore confinato al rene possono beneficiare di questo tipo di chirurgia . In particolare, grazie alla robotica, l’approccio diretto a salvaguardare l’organo può essere proposto anche in caso di masse tumorali complesse da asportare. Questo perché mantenere una valida funzione renale (in termini di creatinina) è fondamentale anche per aumentare la sopravvivenza globale della popolazione. L’equilibrio tra sicurezza oncologica e vantaggio funzionale è attualmente al centro di un ampio dibattito soprattutto tra i chirurghi esperti: pur essendo in grado tecnicamente di asportare il tumore voluminoso o molto difficile da eliminare, si trovano di fronte al dubbio se preservare l’organo sia una soluzione più giusta rispetto all’intervento più radicale».

Tumore della vescica

Discorso analogo per il trattamento del tumore di vescica, che colpisce ogni anno 26.600 persone nel nostro Paese. «Accanto alla soluzione che oggi costituisce la prima scelta, cioè l’asportazione della vescica con derivazione urinaria, oggi si sta facendo sempre più strada un nuovo approccio multidisciplinare tra urologo, radiologo e oncologo che, per pazienti selezionati (per esempio con comorbilità che non rendono possibile la chirurgia radicale e tutti i pazienti fortemente motivati a conservare la vescica), costituisce sicuramente una promettente alternativa per il carcinoma vescivale muscolo-invasivo — conclude Porpiglia —. Si tratta della terapia cosiddetta “trimodale”, che mettendo insieme i vantaggi di chemioterapia, radioterapia e resezione endoscopica del tumore della vescica, permette di controllare il tumore senza la necessità di asportazione dell’organo con ovvi benefici per la qualità di vita del paziente. Con questo tipo di approccio, la sopravvivenza cancro specifica a 5 anni è del 65%. Elemento chiave per la buona efficacia del trattamento è che la radicalità della resezione endoscopica del solo tumore (senza asportazione della vescica), che fa variare il tasso di risposta completa dal 57% al 79%. I vantaggi? Permette di ottenere buoni risultati oncologici, preserva la minzione fisiologica e assicura una buona qualità della vita al paziente perché mantiene erezioni, eiaculazioni e fertilità».

21 ottobre 2020 (modifica il 21 ottobre 2020 | 11:17)

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